Глава 1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ  ОСТЕОХОНДРОЗА.

Остеохондроз–дегенеративно-дистрофическое  поражение  соединительнотканных  структур  (межпозвонкового  диска  и  подлежащей  костной  ткани),  обеспечивающих  движения  между  позвонками.

Разрушение сустава чаще развивается постепенно, за месяцы и годы, может быть вызвано разным причинами, а остеохондроз и его степени отражают стадию гибели костно-хрящевой ткани, которая, собственно, и образует сочленение двух подвижных костей – сустав. Питание хряща любого сустава происходит по принципу насоса за счет движения суставной жидкости через капсулу сустава питательных  веществ и через хрящевые  замыкательные  пластинки. При движении ритмически изменяемое внутрисуставное давление способствует поступлению питательных веществ и удалению продуктов обмена. Поэтому, при блокировании сустава, вызванного травмой костей или хряща, а также при подвывихах и вывихах суставов возникает локальная гиподинамия или адинамия. Нарушается обмен веществ в хрящевой ткани, изменяется состав суставной жидкости, что ведет к деформации и усыханию хряща, повышению силы трения суставных поверхностей, росту внутрисуставного давления, увеличению вязкости суставной жидкости. Возникает боль при движении сустава. Из-за нарушения функции удаления продуктов обмена хряща метаболические вещества (минеральные соли) откладываются на суставных поверхностях, образуя «наждачную» пленку, что значительно усиливает болевой синдром движения и затягивает узел патологического процесса.  В дальнейшем это приводит к полному разрушению и истончению хряща, суставных поверхностей костей с их грубой деформацией и вызывает артроз – разрушение сустава, а в дальнейшем, срастание двух костей вместе их соединения – анкилоз и исчезновение сустава как такового.

Как любая биологическая система, сустав имеет определенный ресурс  движений, исчерпав который, она погибает. У людей тяжелого физического труда, спортсменов высокого класса в результате раннего исчерпания биологического ресурса локомоторной системы (мышцы, связки, суставы) процессы старения наступают на многие годы раньше, чем у их сверстников, не имеющих такие нагрузки, превышающие физиологические. Это вызвано гипердинамией – сверхбольшим количеством движений и микротравмами ежедневно, ежемесячно, ежегодно. При этом разрушаемые хрящевые, связочные, костные клетки не успевают делиться и заменять погибающие. Быстро истощается пул стволовых (ростковых) клеток и уменьшается объем хрящевой ткани между телами позвонков и дугоотросчатыми  суставами. Поэтому патология суставов позвоночника характеризуется как остеоартрозом дугоотросчатых суставов, так и остеохондрозом сочленений тел позвонков.  Эти  две  патологии  морфофункционально  связаны  и  определяют  клинические  проявления  дегенеративно-дистрофического  поражения  позвоночника,  как  единой  биологической  системы.  При  доминировании  в  патоморфологии  одного  из  патолгоических  процессов   формируется  характерная  клиническая  картина,  требующая  дифференциальной  терапии.

Кроме гипердинамии и гиподинамии на обмен веществ сустава влияют и другие факторы: гормональный фон, инфекции, нарушения системы иммунитета, питание, хроническое отравление промышленными ядами и другое.

В последние десятилетия остеохондроз помолодел, поражая людей в возрасте с 12 до 35 лет, что вызвано в первую очередь неадекватными физическими нагрузками на растущий организм. Это и длительное сидение за неудобными партами у школьников, ношение тяжелых портфелей учениками, тяжелый физический труд молодежи в строительстве и на производстве без специальной физической подготовки и профилактики. У молодых людей восстановительные процессы значительно выше, чем в зрелом возрасте, поэтому микротравмы локомоторной системы редко имеют затяжное клиническое течение (быстрее уходит боль, лучше восстанавливается объем движений) и пациенты редко обращаются к врачам специалистам, хотя большинство серьезных болезней берет начало именно в период формирования тела. Как говорится, «с маленького ручейка начинается река».

Формирование патологического адаптивного (приспособительного) двигательного стереотипа (динамическая константа условных и безусловных двигательных рефлексов) при подвывихах и травмах суставов позвоночника и конечностей, как приспособительная реакция организма на изменение положения отдельных суставов, блокированных травмой, сменяется через месяцы и годы разрушением других частей локомоторной системы, не имеющих первичное повреждение, за счет неравномерного распределения движения в зонах функциональной компенсаторной перегрузки. Поэтому боли и нарушение движения в одной части тела постепенно стихают, сменяясь болью в другой части тела, получившей адаптивную патологическую перегрузку. Это не есть разные болезни, а есть волнообразно протекающий саногенетический (самолечение организма) двигательный процесс приспособления организма под измененные условия функционирования. Клинически, например, это выглядит так: подвывих суставов поясничного отдела позвоночника вызывает защитное ограничение движений в пояснице, блокирование и скручивание тазовых костей, что дает ассиметричную нагрузку на ноги и дизбиомеханический патологический алгоритм движения коленного, тазобедренного, голеностопного сустава. В дальнейшем возникает боль, ограничение движений и разрушение одного или нескольких из суставов ноги, как следствие волнообразно протекающей адаптации патологического двигательного стереотипа в виде остеоартроза.  Данный  процесс вызывает  каскад  последующих патобиомеханических адаптивных  алгоритмов переводящих  организм  на  следующую  (более  тяжёлую) стадию приспособительных  реакций.  Перегрузка других  (не поражённых  первично) отделов позвоночника при неравномерном распределении двигательной волны по  стержню  скелета  приводит  к функциональному блокированию и разрушению основной опорной части  других   позвонковых костей – хрящей межпозвонковых дисков и развитию остеохондроза в виде дискоза.

Дизбиомеханические изменения суставов конечностей часто моносимптомны – клинические проявления ограничиваются пораженным суставом, вызывая ограничение движений, отек, боль. Разрушение позвоночных дисков имеет полисимптомное течение, что связано с анатомическим строением позвоночного столба. Позвонки, соединяясь, образуют позвоночный канал, вмещающий в себя спинной мозг; образуют межпозвоночные отверстия, выпускающие артерии, вены, нервные корешки.

Разрушаясь, межпозвоночные диски мигрируют (выпячиваются) в разные стороны, но чаще дорзально  в позвоночный канал, сдавливая нервные корешки, вены, артерии, спинной мозг. Это, помимо локальной боли в позвоночно – двигательном сегменте (сочленение двух позвонков с мышцами и связками, их фиксирующими), вызванным раздражением возвратного нерва Люшке, вызывает раздражение и нарушение кровообращения центров, проводящих и генерирующих нервные импульсы (спинной мозг) и нервных корешков, проводящих двигательные и вегетативные (трофические) импульсы к органам и воспринимающих чувствительные раздражения. Это вызывает отраженные (на расстоянии) расстройства биоритмов внутренних органов, и локомоторной системы (боль и онемение в конечностях, слабость, нарушение движений). Отсюда и столь часто произносят слово остеохондроз, т.к. клинические проявления вертеброгенного генеза столь полиморфны, что встречаются у каждого второго взрослого человека. Стареть организм начинает с 35 лет. В это время может начаться так называемый возрастной остеохондроз, что снижает способность к самовосстановлению организма при травмах и способствует миграции дисков позвонков с различными неврологическими осложнениями.  При климаксе (гормональном увядании) у мужчин и женщин (50 – 60 лет) происходят  нарушения, проявляющие себя остеопорозом (хрупкость костей), полиартрозом (деформация суставом позвоночника и конечностей) с развитием гормонального климактерического остеохондроза (усыхание хряща, сужение суставной щели, хруст при движении, ограничение объема движения), что редко сопровождается миграцией межпозвоночных дисков, а в большей степени проявляется как множественное поражение всех суставов организма с «болью движения» в них.  В  группе  пациентов  пожилого  возраста  клинически  доминируют  патологические  изменения  дугоотросчатых  суставов в виде остеоартроза ,  что  определяет  прогноз  и  тактику  специфической  терапии

Мы разобрали наиболее актуальные теории этиопатогенеза остеохондроза: биомеханическая и  инволюционная (возрастная). Встречаемость других форм значительно реже (10%-15%) и чаще всего они сочетаются с двумя основными.  Другие  теории объясняющие  механизмы  патоморфологии  межпозвонкового  диска:  аномалийная,  гормональная,  сосудистая,  инфекционная,  инфекционно-аллергическая,  функциональная,  биоэлектретная,  аутоиммунная, наследственная.

Глава 2. КЛАССИФИКАЦИЯ  ОСТЕОХОНДРОЗА.

Классификаця  остеохондроза  позвоночника строиться  на  принципах  топики  поражения  позвончника,  степени  разрушения  межпозвонкового  диска,  осложнений  в  других  системах  организма и характеру течения.

.

Топически  выделяют:

1.шейный  остеохондроз.

2.грудной  остеохондроз.

3.поясничный остеохондроз.

По  степени  разрушения диска (периоды):

1.внутридискового  перемещения  студенистого  ядра.

2.прогрессирующего разрушения фиброзного кольца диска с выпячиванием диска, но сохранением большинства оболочек фиброзного кольца.

3.полного разрыва фиброзного кольца диска с выходом за его пределы студенистого вещества (хрящевой ткани ) —  грыжи диска.

4.распространение дегенеративного процесса на другие межпозвоночные элементы и позвонки, развития спондилоартроза, дегенерации жёлтых и межостистых связок и др..

По осложнениям:

1.неосложнённый (поражение в пределах костнохрящевой ткани позвоночника).

2.осложнённый (поражение окружающих тканей: мышц, сосудов, нервных корешков, спинного мозга).

Рентгенологически  по  стадиям эквивалентно степени артроза межпозвонкового сочленения:

-первая (артроз сустава 1 степени)

-вторая (артроз сустава 2 степени)

-третья (артроз сустава 3 степени)

-четвертая (анкилоз сустава)

Глава 3. ДИАГНОСТИКА  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПОЗВОНОЧНИКА.

Диагностика остеохондроза основана на клинических проявлениях, что позволяет определять периоды развития заболевания.

Клиника первого периода связана с раздражением нервных окончаний фиброзного кольца и продольных связок, обусловливающим: а) локальные боли в поражённом диске (дискалгия, люмбаго, люмбалгия, цервикалгия, цервикаго); б) синдромы отражённых болей; в) миотонические рефлекторные синдромы (спазм мышц); г) ангиоспастические рефлексы, вызывающие  спазм крупных и мелких сосудов;  д) трофические рефлексы, приводящие к развитию нейроостеофиброза.

Во втором периоде увеличивающаяся подвижность позвоночно-двигательного сегмента сопровождается  тоническим сокращением мышц, приводящим к утомлению  этой группы мышц с развитием стойких миофасциальных синдромов, как саногенетической приспособительной реакции  компенсации  изменённого патологического двигательного стереотипа.

В третьем периоде, в связи с выпадением диска, появляется сдавление им корешков, спинного мозга и сосудов, что обуславливает соответствующую неврологическую симптоматику: радикулиты, миелопатию, ишемические процессы в спинном  мозге.  Развитие краевых костных разрастаний приводит также к сдавливанию нервных сосудистых образований, придавая  синдрому стойкий характер. Полный разрыв диска нередко сопровождается явлениями эпидурита и арахноидита ( воспалением твёрдой мозговой оболочки и сосудистого сплетения спинного мозга).

В четвёртом периоде симптоматика дополняется патологическими процессами на других уровнях. Для этой стадии процесса характерно развитие спондилодисцита, регионарных   дегенераций  мышечно-связочного аппарата, патологических  деформаций позвонков.

Инструментальная  диагностика  подтверждает  и уточняет характер и глубину  поражения  межпозвонкового  диска, являясь основным  методом  исследования  доказательной  медицины  в  изучении  патоморфологии  позвоночного  хряща.  Лучевая  диагностика  включает  в  себя: рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию.  Анализ  данных  лучевой диагностики  (рентгеновских снимков, томограмм и др.) всегда  должен  проводить  врач  клиницист,  хорошо знающий  симптомы болезни  у  обследуемого,  что  позволяет  точнее  и  глубже  понять  истинную  картину  болезни.  Обязательным  является   динамический  мониторинг  заболевания  с  лучевой  обьективизацией  процесса  лечения,  что  позволяет  своевременно  корректировать  программу  специфической  терапии.

Глава 4. АЛГОРИТМ  ПОСТРОЕНИЯ  ПРОГРАММЫ  РЕАБИЛИТАЦИИ.

Алгоритм  построения  программы реабилитации  включает  следующие действия  врача  специалиста:

1.Установление  клинического  диагноза  остеохондроз  позвоночника.

Опрос:  жалобы,  анамнез  жизни,  анамнез  профессиональный,  история  болезни.

Осмотр:  соматоскопия,  соматометрия,  мануальная  диагностика: исследование  общей  и  регинарной  статики,  динамики  локомоторного  аппарата  с  определением  патогенных  и  саногенных  регионов  позвоночника;  выявление  функциональных  блоков  позвоночно-двигательных  сегментов (ПДС),  изучение  характера  патологической  подвижности  ПДС.

2.Направление  на диагностику а) аппаратную: рентгеноспондилография,  компьютерная  рентгеновская  томография,  магнитнорезонансная  томография;  б)   лабораторную:  развёрнутый  анализ  крови,  общий  анализ  мочи,  биохимический  анализ  крови и др..

3.Интерпретация  результатов  выполненных  исследований  лечащим  врачом  с  установлением  морфологически  подтверждённого   диагноза  остеохондроз  и  определение  степени  патологического  процесса.

4.Заполнение  реабилитационной карты больного вертеброневрологического   профиля  с  установлением  диагноза  включающего  три  основных  составляющих:

-клинический  диагноз

-морфологический  диагноз

-биомеханический  диагноз.

Определение  коэффициента  реабилитационного  прогноза.

5.Составление  индивидуальной  программы  реабилитации  построенной  по  принципам:

-этапности

-системности

-комплексности.

Этапность  определяет  последовательность  лечебных  мероприятий  с  учетом  остроты  клинических  проявлений,  осложнений  остеохондроза,  реабилитационного  прогноза.

Системность  предусматривает  восстановительную  сбалансированную  терапию  патологий    анатомофизиологически  взаимосвязанных структур  организма.

Комплексность  включает  сочетание  различных  методов  решения  проблемы:  лекарственный,  физиотерапевтический,  мобилизационный,  бальнеологический,  мануальный,  лечебной  физкультуры,  массажа,  хирургический,  психологический,  социальной  адаптации.

6.Объяснение  больному  сущности  его  болезни  и  методов  восстановительной  терапии в  приемлемой  форме.   Получение    согласия  пациента  на  выполнение  программы  лечения.

7.Организация  выполнения  составленной  реабилитационной  программы  в  условиях  населенного  пункта  или  страны  проживания  больного.

8.Выполнение  по  плану  намеченной  программы  с  её  динамической  коррекцией  в  зависимости  от  эффективности  тех  или  иных  реабилитационных  мероприятий.

9.Оценка  эффективности  мероприятий  программы  лечения  клиническими  и  аппаратными  методам  с  отражением  результатов  в  реабилитационной  карте.

Глава 5. ЭТАПНОСТЬ  ВОСТАНОВИТЕЛЬНОЙ  ТЕРАПИИ.

Этапность  оказания  помощи  больным  остеохондрозом:

1.участковый  терапевт:  определение  первичного  диагноза,  степени  утраты  трудоспособности,  последовательности  оказания  синдромальной  терапии,  сроков  направления  на  консультацию  к  специалисту  соответствующего  профиля (ортопед-травматолог,  невролог,  мануальный  терапевт,  кинезотерапевт).

2.Обследование  пациента  врачом-специалистом  с аппаратным определением    морфологического  диагноза  остеохондроз.  Составление  программы  дальнейших  мероприятий  оказания  помощи.

3.Поступление  больного  в  специализированный  центр,  клинику,  отделение,  кабинет  для  разработки  индивидуальной  программы  восстановительной терапии  реабилитационной  бригадой  или  врачом-специалистом  и  её  выполнение.

4.Направление  на  санаторно-курортное   лечение  больного при  достижении  уровня  здоровья  соответствующего  показаниям  к  данному  виду  лечебной  помощи.

5.Постановка  на  диспансерный  учет  больного  у  врача-специалиста.  Выполнение  диспансерного  наблюдения  до  периода  устранения  угрозы  осложнений  остеохондроза.

6.Обучение  больного  профилактике  заболевания.

Глава 6. ВИДЫ  ЛЕЧЕБНОЙ  ПОМОЩИ.

Виды  лечебной  помощи:

1.Терапевтический.

2.Хирургический.

3.Комбинировнный.

Терапевтический  вид  помощи  включает  все  методы  консервативной  реабилитации  и  оказывается  на  амбулаторно-поликлиническом  уровне.

Хирургические  мероприятия  проводятся  в  условиях  ортопедического  или  нейрохирургического  стационара.

Комбинированная  терапия  является  совокупностью  двух  выше  перечисленных  видов.

Около  80%  больных  остеохондрозом  получают  только  консервативную  терапию,  эффективность  которой  зависит  от  сроков  обращения  за помощью  к  врачу  и  к  врачу-специалисту  в  частности.  Большую  роль  в  результативности  оказания  помощи  играет  уровень  специализированной  подготовки  лечащего  врача,  его  профессиональный  опыт  и  практическая  (временная,  материально-техническая,  организационная)  возможность.  Важным   является  владение  врачом  смежными  специальностями  по  проблеме  остеохондроз,  что  особенно  значимо  на  этапе  развития  и  становления  службы  специализированной  помощи  больным.

Способы лечения остеохондроза и  различны, но ключевым методом является движение (массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура). Также применяются различные виды физиотерапии, уменьшающие воспаление и ускоряющие заживление (ультразвук, лекарственный электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия, диадинамические токи и др.). Большую роль в восстановлении костно – хрящевой ткани играет бальнеолечение (лечебные морские и озерные грязи; скипидарные, радоновые ванны). Гормональная терапия особенно важна при возрастном (инволюционном) остеохондрозе (половые гормоны, гормоны надпочечников, щитовидной железы и других эндокринных желез). Хондропротекторы (метаболиты, восстанавливающие и заживляющие хрящи) необходимы практически почти во всех формах и на всех стадиях остеохондроза (хондроксид, структум, мукосат, остеошилд, терафлекс). Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, реопирин и др.) уменьшают воспаления и отек мышц, связок, суставов, уменьшая болевой синдром в острую фазу воспаления.

Хирургическая  помощь  оказывается  часто  не  своевременно  по причине  затруднений  в  прогнозировании  лечении  больного  врачом  общей  практики.  Показанием  к  операции в основном является  осложнённый  остеохондроз,  лечение  которого не  всегда позволяет устранить  неврологический дефицит.  Отсутствие  специализированных  отделений  и  клиник  во  многих  регионах  страны  ослабляет  системную  организацию  помощи  больным  данного  профиля.  Хирургия  сегодня  в  своем  арсенале  имеет  новые  технологии  позволяющие  проводить  эндоскопические  операции,  протезировать  межпозвонквый  диск,  фиксировать  патологически  подвижные  позвонки.

Какой же врач занимается лечением остеохондроза? Чаще всего невропатолог, так как осложнения остеохондроза позвоночника приводят к потере трудоспособности и инвалидности, носят невральный характер (радикулит, миелопатия дискогенная, синдром позвоночной артерии, осложненный инфарктом мозга). Поэтому, в России уже 9 лет выделили специальность вертеброневролога – врача, специализирующегося на лечении и диагностике заболеваний позвоночника, осложненных поражением нервной системы. А вообще, в мире во многих развитых капиталистических странах уже выделена специальность кинезотерапевт – доктор, занимающийся консервативным лечением болезней движения и имеющий специализацию по ортопедии, лечебной физкультуре, мануальной терапии и неврологии, что позволяет одному врачу составлять комплексное этапное реабилитационное системное лечение с хорошим эффектом.

Глава 7. МЕДИЦИНСКИЙ  И  СОЦИАЛЬНЫЙ  ПРОГНОЗ.

Медицинский  прогноз  зависит  от  своевременности  и  адекватности  оказания  помощи.  Определяющим  фактором  в  этом  является  культура  населения  и  материально-техническая  возможность  системы  здравоохранения,  наличие  в  этой  системе  врачей-профессионалов  умеющих  и  желающих  решать  практические  задачи  по своему  профилю.

Что же необходимо делать, что  бы не заболеть? В первую очередь – профилактика. Если у Вас характер труда связан с длительными статическими нагрузками (стоять, сидеть), динамическими нагрузками (подъемы грузов, наклоны туловища), обратитесь к врачу – специалисту для разработки индивидуальной программы профилактической гимнастики или хотя бы посещайте оздоровительные клубы (аэробика, шейпинг, йога, тренажерный зал, аквааэробика, танцы). Это позволит иметь хорошее физическое здоровье многие и многие годы.

Если у Вас уже развились болезни системы движения, то необходим врач – профессионал, который поможет справиться с недугом и научит Вас не болеть. Организм – не машина, сломается – не поменяешь. Относитесь к нему бережно, своевременно и качественно ремонтируйте, посещайте профилактические осмотры, соблюдайте культуру движения, тогда всегда будете испытывать радость свободного здорового движения.

Социальный  прогноз  определяется  зрелостью  общества,  способностью  создать  инвалиду  приемлемое  качество  жизни  с  трудоустройством,  организацией  психологической  помощи,  создания  доступной  возможности  санаторно-курортного   оздоровления.  Остеохондроз  как  болезнь  цивилизации  представляет  собой  сложную  и  дорогостоящую  проблему,  решение  которой  затрагивает  медицинские  и  социальные  аспекты  качества  развития  общества.  Решение  данной  проблемы  лежит  на  плечах  врачей-специалистов,  Министерстве  Здравоохранения,  государства,  самих  больных.  От  согласованности  в  действиях  данных  заинтересованных  сторон  зависит  эффективность,  своевременность,   адекватность  борьбы  с  остеохондрозом.